Приложение к Порядку сообщения о  
получении подарка в связи с протокольными 
мероприятиями, служебными командировками и 
другими официальными мероприятиями, участие
 в которых связано с исполнением служебных 
(должностных) обязанностей, сдачи
 и оценки подарка, реализации (выкупа) и зачисления 
средств, вырученных от его реализации, 
в Администрации Качканарского городского округа
________________________________________________________
                                          (наименование работодателя или уполномоченного представителя)

от ______________________________________________________
(Ф.И.О. работника 
________________________________________________________
с указанием должности, структурного подразделения, телефона)

Заявление об отказе от выкупа подарка

Извещаю об отказе от выкупа мной подарка (подарков), полученного(ых) в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________,
(указать место и дату проведения)

и сданный на хранение в ______________________ в установленном порядке
	                                  (наименование организации)	
.
(дата и регистрационный номер уведомления о получении подарка, 
дата и регистрационный номер акта приема-передачи подарков)

	Наименование подарка	Количество предметов	
1.			
2.			
3.			
Итого		

___________      _____________________________                 «____»  __________ 20___ г.
   (подпись)                       (расшифровка подписи)

Лицо, принявшее заявление                    
_______________     ____________________________              «____» __________ 20__ г.      
     (подпись)                    (расшифровка подписи)